Атипичный гемолитико – уремический синдром
Атипичный гемолитико – уремический синдром (аГУС)
Код согласно МКБ-10:D 59.3 (III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм. Приобретенные гемолитические анемии)
Распространённость по разным источникам составляет от 1 до 3 случаев на миллион населения (в 60% случаев – дети).
Атипичный гемолитико-уремический синдром (aHUS) - это генетическое, хроническое, системное, угрожающее жизни заболевание с плохим прогнозом, развивающееся у взрослых людей и детей. [Noris, 2010] Более половины всех пациентов с aHUS умирает, нуждаются в диализе или у них развивается стойкое поражение почек в первый год постановки диагноза. [Caprioli, 2006] До 70% больных с aHUS и наиболее распространенной мутацией умирают, нуждаются в диализе или у них развивается хроническая почечная недостаточность.
У пациентов с aHUS всю жизнь сохраняется риск внезапного наступления смерти и необратимого поражения жизненноважных органов в результате развития внезапных и прогрессирующих осложнений этого заболевания. [Noris, 2010, pp1848B, 1850B; Noris, 2009, pp1676D, 1678C,1681B; Caprioli, 2006, p1275A .
Распространенность aHUS у детей (<18 лет) по грубым подсчетам составляет 2 - 3 случая на миллион человек. [Zimmerhackl, 2006] Распространенность болезни у взрослых людей плохо изучена. Поэтому, фактическая частота развития и распространенность aHUS, по большому счету, неизвестны, и отсутствуют конкретные данные распространенности болезни. Болезнь чаще манифестирует у детей до 18 лет, но приблизительно в 40% случаев диагностируется во взрослом возрасте. В России в настоящее время пока диагностировано значительно меньше больных, чем ожидается в соответствии с имеющимися зарубежными эпидемиологическими данными. Это связанно с недостаточным уровнем знаний, а также ограниченными возможностями при проведения специальных исследований (ADAMTS13, мутации генов) при диагностике аГУС. В связи с этим, а также географическими и экономическими факторами, в ближайшее время, как ожидается, невозможно будет достичь таких же темпов идентификации пациентов аГУС в России, как в развитых странах (например, в Англии по состоянию на начало 2011 г. было диагностировано 172 пациента с аГУС, из них 49 взрослых). За последние годы, по данным различных клиник, в России было зарегистрировано около 30 случаев аГУС.
Однако вполне вероятно, что из-за отсутствия подготовки в распознавании заболевания текущие цифры распространенности и частоты развития aHUS, приведенные в литературе, сильно занижены по сравнению с фактическими значениями.
Прогноз у пациентов с aHUS - плохой. Несмотря на лучшую поддерживающую терапию, доступную в настоящее время, более половины всех больных с aHUS умирают, нуждаются в диализе, или у них развивается поражение почек после первого проявления aHUS, [Caprioli, 2006] и у 70% больных с наиболее распространенной мутацией гена комплемента развивается хроническая почечная недостаточность (CRI), терминальная стадия почечной недостаточности (ESRD) или наступает смерть в течение 1 года после постановки диагноза. [Caprioli, 2006, p1275A; Noris, 2010, p1849A]
Пациентов с ESRD, которым требуется диализ, ожидает безрадостная перспектива. В 2003 году, 5-летний уровень общей выживаемости всех пациентов на диализе в США и Европе составил 35% - 39%.
Примерно 1 из 10 пациентов с aHUS умирает в течение 3-6 месяцев после постановки диагноза и первого проявления болезни, и 1 из 4 больных (26%) умрет в течение 5 лет. [Noris, 2010; Neuhaus, 1997; Caprioli, 2006]
На первых порах, варианты лечения пациентов с aHUS ограничивались только поддерживающей терапией: [Hirt-Minkowski, 2010, p230B]
∙ плазмаферез/вливание плазмы
∙ диализ при почечной недостаточности
∙ пересадка почки при почечной недостаточности
Одновременная пересадка печени-почки недавно была признана терапией высокого риска, и эта процедура остается по-прежнему экспериментальной с очень высоким риском смерти и развития тяжелых заболеваний, связанных с процедурой.
Несмотря на лучшую поддерживающую терапию, доступную в настоящее время, более половины всех больных с aHUS умирают, нуждаются в диализе, или у них развивается поражение почек после первого проявления aHUS,
Хотя гемодиализ может продлить жизнь на ограниченный период времени у пациентов с утраченной функцией почек, процедура сопровождается заметным сокращением продолжительности жизни, развитием тяжелых нежелательных явлений и ухудшением качества жизни. Диализ не влияет на механизм заболевания аГУС, следовательно, непрерывная системная ТМА продолжает поражать другие жизненноважные органы, помимо почек. Таким образом, у больных с аГУС на диализе прогноз даже хуже, чем у пациентов, получающих диализ по другим причинам. Пересадка почки у таких больных также не эффективна и не приводит к уменьшению количества тяжёлых осложнений и снижению смертности пациентов.
Новой терапевтической опцией во всём мире сегодня стало применение моноклональных антител – ингибиторов системы комплемента, которые, позволяют остановить неконтролируемую активацию комплемента, тем самым предотвратить развитие необратимых осложнений аГУС и сохранить жизни больных. Единственным представителем этой группы является препарат экулизумаб.
По результатам контролируемых клинических исследований, благодаря тому, что экулизумаб ингибирует комплемент-опосредованную ТМА, на терапии у 88% больных отсутствуют новые случаи развития ТМА, у 80% больных прекращается гемодиализ (исследование С08-002), 90% пациентов достигают нормализации гематологических показателей, у 100% больных прекращаются операции плазмообменов и нет новых больных нуждающихся в гемодиализе (исследование С08-003). Более чем у половины больных отмечено улучшение функции почек, в частности у 47% достигнуто увеличение показателей eGFR ≥15 мл/мин/1.73 м2.
В связи с тем, что у больных аГУС неконтролируемая активация комплемента продолжается, риск внезапного развития осложнений сохраняется на протяжении всей жизни. Поэтому у таких пациентов рекомендуется постоянное проведение терапии экулизумабом. Курс лечения включает 5-недельный начальный цикл с последующей постоянной поддерживающей терапией.
